eVisa Online - ELECTRONIC VISA

Indiquez ici votre nom de famille tel qu'il figure dans votre passeport dans le champ Nom de famille. Le nom de famille est requis pour remplir la demande.

Nom *

Indiquez ici votre prénom, tel qu'il figure dans votre passeport dans le champ Prénom. Le prénom est requis pour remplir la demande.

Prénom *

Indiquez votre sexe. Requis pour remplir la demande.

Sexe *

Veuillez indiquer votre situation familiale

Situation familiale *

Indiquez l'adresse électronique sur laquelle vous pouvez être contacté. L'adresse électronique est requise pour remplir la demande. Si vous n'avez pas d'adresse électronique, vous pouvez donner l'adresse électronique d'une tierce partie (par exemple un membre de la famille, un ami ou un collègue).

Adresse email *

Indiquez votre date de naissance. La date de naissance est requise pour remplir la demande.

Date de naissance *

Dans ce champ Adresse Ligne 1, indiquez le numéro et la rue de l'adresse de votre domicile. N'incluez pas la ville et l'État dans ce champ. L'adresse ligne 1 est requise pour remplir la demande.

Adresse ligne 1 *

Dans ce champ Adresse ligne 2, renseignez l'étage, l'immeuble ou autre information complémentaire liée à votre adresse. N'incluez pas la ville et l'État dans ce champ. L'adresse ligne 2 est optionnelle pour pouvoir poursuivre la demande.

Adresse ligne 2

Saisissez le code postal de votre ville

Code postal *

Indiquez ici la ville, le chef-lieu, le village ou le hameau. La ville, chef-lieu, village ou hameau est requis pour remplir la demande.

Ville *

Indiquez votre pays de résidence. Le pays est requis pour remplir la demande.

Pays *

Veuillez entrer les informations demandées

État/province/région/préfecture *

Au moins un numéro de téléphone est requis pour remplir la demande. Si vous n'avez pas de numéro de téléphone, vous pouvez donner un numéro de téléphone alternatif d'une tierce partie appartenant à un point de contact (par exemple un membre de la famille, un ami ou un collègue). Le numéro de téléphone est requis pour remplir la demande.

Téléphone portable *

Saisissez votre profession

Profession *

Informations passeport

Indiquez votre numéro de passeport tel qu'il figure sur votre passeport. Le numéro de passeport peut contenir des chiffres et/ou des lettres(9 maximum). Faites bien la différence entre le chiffre 0 et la lettre O. Le numéro de passeport est requis pour remplir la demande.

Numéro de passeport *

Indiquez la date de délivrance de votre passeport, telle qu'elle figure dans votre passeport au champ de la Date de délivrance. La date de délivrance du passeport est requise pour remplir la demande.

Date délivrance *

Indiquez la date d'expiration de validité de votre passeport, telle qu'elle figure sur votre passeport au champ de la Date d'expiration. La date d'expiration du passeport est requise pour remplir la demande.

Date d’expiration *

Indiquez le pays de votre nationalité telle qu'elle figure dans votre passeport. Le pays ayant délivré le passeport doit remplir l'application.

Pays de délivrance

Veuillez cocher "ordinaire"

Type de passeport *

Choisissez le pays dont vous êtes ressortissant, tel qu'il figure dans votre passeport. Le pays dont vous êtes ressortissant est tenu de remplir la demande.

Nationalité *

Veuillez cocher oui ou non

Avez-vous la nationalité brésilienne? *

Oui Non

Informations générales

Nom :
Prénom :
Sexe :
Situation familiale :
Adresse email :
Date de naissance :
Adresse ligne 1 :
Adresse ligne 2 :
Code postal :
Ville :
Pays :
État/province/région/préfecture :
Téléphone portable :
Profession :
Numéro de passeport :
Date délivrance :
Date d’expiration :
Pays de délivrance :
Type de passeport :
Nationalité :
Avez-vous la nationalité brésilienne? :

Informations spécifiques

Avez-vous déjà eu un visa brésilien refusé? :
Avez-vous été expulsé ou déporté du Brésil? :
Avez-vous déjà été accusé d'actes terroristes, de génocide, de crimes contre l'humanité, de crimes de guerre ou de crimes d'agression dans les termes établis par le Statut de Rome de la Cour pénale internationale ? :
Avez-vous déjà été arrêté ou condamné pour une infraction impulsive ou délibérée, même si elle a fait l'objet d'une grâce, d'une amnistie ou d'une autre mesure similaire ? :
Avez-vous déjà eu votre nom inscrit dans une liste de sanctions par le gouvernement brésilien ou par un organisme international? :
Avez-vous déjà violé les principes ou les objectifs de la Constitution Fédérale Brésilienne? :
Type de Visa souhaité :
Avez-vous déjà eu une ordonnance restrictive ou une ordonnance de protection contre vous liée à une personne qui est au Brésil? :
Avez-vous une maladie transmissible d'importance pour la santé publique ? :
Avez-vous déjà été en situation irrégulière, dépassé le délai autorisé par un agent d'immigration ou violé les conditions du visa brésilien ? :
Raison du Voyage :
Passeport (Page Information) :
Photo d'identité :
Lettre d'autorisation :
Certificat de naissance :

J’accepte sans réserve les conditions générales de vente.
Je certifie l’exactitude de tous les renseignements indiqués sur la présente demande d’e-Visa, toute erreur ou omission peut entraîner le rejet de ma demande.
Je prends note, que toute fausse déclaration entrainera automatiquement l’annulation de ma demande d’e-Visa sans aucune possibilité de remboursement.
J’accepte que dans le cadre de prestation immédiatement exécutée après ma commande le droit de rétractation de 14 jours ne s’applique pas.
En cas de demande d’annulation avant traitement, ma commande me sera remboursée à l’exception des frais de dossier.

Demande e-Visa - Formulaire à remplir

Informations passeport

Questions de sécurité

Copies des documents à télécharger

Informations générales

Informations spécifiques

E-VISAS

Pages